背景知识一：胶济铁路及施工便线

1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也达不到提速的要求。为迎接奥运会，必须新建新的高速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7月1日前通车。

2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端原有胶济铁路相接。该便道的开工日期，施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。

3、施工便线为一S形弯，由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻，同时为了充分利用与早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线，S形施工便线的半径极短，大约仅400米左右。

4、2007年10月，该施工便线开始施工，2008年3月，工程完工。

5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正线，需要限速通过。

背景知识二：机车长交路

6、2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。

7、对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两名司机工作十多小时，一路牵引到底。对于这种情况，铁路术语称为“机车长交路”。

8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段，事故路段属于济南铁路局辖区，该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。

9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式：20，两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名司机经常休息；21，两名司机一名副司机轮流操作，允许一名不操作的司机休息；22，两名司机两名副司机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。显然，22安全系数最高，20最低，很不幸，T195次列车采用的正是20的模式

背景知识三：保证铁路运行速度的措施。

10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前，需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设定的速度，火车将强制限速。

11、按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，应通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓“车机联控”，其标准呼答格式应为如下：“

机车：王村站，客车特195次接近

王村站：客车特195次王村站x道通过，区间293公里限速80km。

机车：客车特195次x道通过，区间293公里限速80km。司机明白

王村站：好。”

12、根据《铁路技术管理规程》，在施工路段前，铁路工务人员应放置减速信号，晚上在施工路段前1400米处放置T字减速牌，在800米处放置黄色减速灯。司机应加强了望，严格按减速信号执行，如发现减速信号与运行监控器数据不符，应立即并报告调度部门。很不幸，以上三条安全措施一条也没有执行到位。

大背景：铁路内部的矛盾

13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收入已经处于较低水平。

14、同时，随着国民经济的发展，从1997年起，全国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高，前后列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车，在胶济铁路的正常区间的最高限速为140km/h，与前车的最短允许间隔为6分钟；而动车组的最高速度更是达到了200km/h，与前车的最短允许间隔为5分钟；而1997年前，最高速度基本不超过80km/h，与前车的最短允许间隔特快为6分钟。需要说明的是，中国的铁路是客货混杂的，运行、组织、调度的难度很大。

15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，但迫于繁忙的运营任务，加之基础工资偏低，绝大部分司机都超额工作，每月工作200小时以上极其普遍，300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故隐患。同样，调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷工作的情况。

16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段，一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的矛盾。

中背景：动荡的济南铁路局

17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。

18、2008年3月底，济南铁路局将被撤并的传言四起，传言济南局将作为铁路改革的第一刀，将被分拆，山东省的部分并入北京铁路局，江苏省内的部分并入上海铁路局。4月，原徐州铁路分局并入了上海铁路局。传言得到了部分证实，济南铁路局人心浮动，思想不稳。

小背景：调整运行图

19、按惯例，每年4月中下旬，铁路运行图都会进行调整。如恰逢提速年，则由铁道部进行大范围的调图，如不是提速年，则由各铁路分局对运行图进行微调。济南铁路局决定的调整日为4月28日。

20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层，当天的工作十分繁重。

祸起疏忽：

21、2008年3月，跨越309国道的施工便线完工通车，济南局发4240号调度命令：K290784~K293780（即施工路段）临时限速 80km/h。调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车，反而执行效率比较高。该调度命令得到了执行。

22、2008年4月，为结合4月28日调整运行图，济南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速，并将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》（即154号文件）中。2008年4月23日，济南局发布了调整运行图的154号文件，文件从2008年4月28日0点起执行。

23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。

24、对于4天后就要执行的154号文件，济南局抄送北京局却采用了车递的平信方式。信件目前在何处，尚不得而知。

25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速，济南局便于4月26日发布了4158号调度命令，废止了4240号调度命令。但遗憾的事，4158号调度命令没有提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。同样，调度命令得到了快速执行。

26、在事故前，北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，原本写入运行监控器的限速指令被删除了。同样的状况发生在2425次等多次列车的牵引机车上。

27、4月27日22：50分，由北京开往青岛的T195次列车于北京站正点发车。

一线生机：

28、2008年4月28日事故前，一共有10列列车通过了事故路段。或许由于机车司机加强了了望，及时发现了限速信号；或许由于这些机车和司机都是济南铁路局的，对施工路段比较熟悉；或许这些列车本身的最大允许速度就比较低，它们都平安的通过了该路段。

29、其中，2425次通过路段时发现了限速标志和运监数据不符，立即向行车调度报告。

30、济南局行车调度于4：02分立即发布了4444号调度命令，将该段限速发给了各车站。

31、由于运行图调整，T195次此时已晚点了约20分钟，此时正以131km/h的速度赶点向事故路段驶来。

32、王村站调度员收到了4444号调度令，但是没有按照规范的格式进行车机联控，在呼答时没有对限速进行确认。（长期以来，各局的车机联控语言就十分随意，而不是按严格遵照规范，这点在济南铁路局特别明显），丧失了最后一次逃出生天的机会。大错铸成

33、T195次车接近施工路段的时候，正是凌晨4点多，在操纵的只有一名司机，这是人生理上最疲倦，反应速度最慢的时候，131km/h的速度，很容易忽略路边的减速信号。

34、4月28日4：38分，T195次列车在以131km/h的速度过施工便线的时候，由于转弯半径过小而形成了巨大离心力，致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落，在后部车厢的强大推力下，使9-17号车厢脱轨，其中15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。

35、另有分析，当时司机可能忽略了1400m外T字减速牌，而发现了800m外的黄色减速灯，而采取了紧急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。

36、据旅客言论分析，在T195次发生倾覆时，已经发生了伤亡事故，有部分旅客罹难。

37、T195次倾覆时，由于部分车体架在上行线的钢轨上，促发了自动短路装置，使这个区间的信号机显示为红色停车信号，从而使这个区间自动闭塞。（应是“使该分区显示为占用”）

38、不幸的是，当时从烟台开往徐州的5034次已经进入了这个区间。牵引5034次的，是DF11G-0400次机车。该机车的最高限速同样是140km/h。

39、当时是黎明前的黑暗，列车司机只能凭借列车的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射距离不超过300米；如果5034次列车按时速 80km/h的速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措施，但已于事无补。

40、4月28日4：41分，5034次列车撞上了已倾覆的T195次列车。从侧面撞击在15-16节车厢处，导致5034次列车1-5节车厢出轨。这一不幸的撞击，加大了事故的伤亡。

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